早在古希腊时期，希波克拉底就曾提出，人体内存在四种体液：水、粘液、黑胆汁、黄胆汁，不同的疾病可能是由于体内某种体液过多所致，因而出现了所谓的“放血疗法”。而血浆置换（TPE）因其“去其有余，补其不足”的基本机制，常常被戏称为“放血疗法”

一直以来，我们都在谈血浆置换的适应证，包括各种免疫性疾病、肝功能衰竭等等。今天我们抛开适应证，聊一聊关于血浆置换的一些基本理论。

为什么要做血浆置换？

1、致病物质通过常规治疗无法清除；

2、临床常见的 CRRT 膜材截留分子量多在 30-40kD 左右，对于分子量大于 100kD 的免疫复合物大分子束手无策；

3、致病物质半衰期很长、自身代谢吸收非常缓慢，且此类物质在体内长时间蓄积对于患者的治疗非常不利，故需要一种快速的清除手段，为原发病的治疗创造条件。

综上，血浆置换技术在临床实践中不可或缺。

血浆置换，究竟做多少量？

人体血浆容量估计 EPV（ml）：

EPV = ( 1 - HCT ) * ( b + c * 体重 )

* 常数 b：男性=1530，女性=864；

* 常数 c：男性=41，女性=47.2；

如果认为上面的公式太复杂，则可以进行简单的临床估算： EPV = 体重(kg) * 35ml/kg，如果患者血液比较稀释，则乘以 40ml/kg。

有研究显示，置换 1 个人体血浆总量的液体，目标物质的清除率则为 50%；置换 1.3 个血浆总量液体，清除率为 72%，置换 2 个则清除率约为 84%，故目前临床常常建议置换 1.3 个血浆总量液体。

如何选择置换液？

1、人体白蛋白（HSA）

最常用的置换液种类，没有感染病毒及变态反应的风险，但缺乏凝血因子及免疫球蛋白。浓度为 5% 的白蛋白可提供比较理想的血浆渗透压，一般交换量要限制在 2L 以内。HSA 内钠离子水平在 145mmol/L 左右，钾离子则低于 2mmol/L，在临床中应注意补充。因为缺乏凝血因子，所以应与新鲜冰冻血浆联合使用。

2、新鲜冰冻血浆（FFP）

含有正常血液中的所有非细胞成分，不会引起凝血障碍或免疫球蛋白丢失。但同时也有自身的缺点，容易引起变态反应，所以建议在使用时预防给予苯海拉明等药物。同时，因新鲜冰冻血浆内含有枸橼酸保存液，大量使用会引起代谢性碱中毒及低钙血症。如果同时使用枸橼酸抗凝，则应注意调整枸橼酸用量，监测血钙浓度。因为 FFP 来自他人，所以也存在着感染 HBV、HCV 甚至 HIV 的风险，这需要在使用前与患者及家属进行充分沟通。因为医院血浆库存有限的原因，FFP 常与 HSA 联合使用。但对于血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症（TTP/HUS）来说，全部使用 FFP 效果好。

3、血浆代用品：

右旋葡萄糖苷及羟乙基淀粉，目前临床使用较少，且后者因 2013 年德国 Boldt 教授学术造假事件后，更加不推荐使用。

血浆分离技术知多少？

临床应用的血浆分离技术包括离心式血浆分离以及膜式血浆分离。

1、离心式

顾名思义，是利用血液中各种成分比重的差异，通过离心分层来达到分离血浆的目的。

2、膜式血浆分离

主要通过血浆分离器上的微孔结构将血液中的有形成分从血浆中分离，是目前临床上最主要的血浆分离模式，其主要影响因素有：血流速度、膜面积大小、跨膜压等，后续内容我们主要基于膜式血浆分离来进行探讨。

通常来说，我们进行血浆置换的目的是清除患者体内的某种大分子免疫复合物。当我们进行一次血浆置换清除了患者血液内的有害物质后，由于该物质的重新合成以及从组织向血管内的再分布，该物质的血浆浓度可能会发生反弹。

大部分大分子物质的组织分布比较稳定，再平衡时间较长，故每隔 24-48 小时进行一次 TPE 可以有效地降低该物质在患者体内的总负荷。一般 5-7 次治疗为一个疗程。

血浆置换如何管理抗凝？

一般采用肝素抗凝，但由于肝素与血浆蛋白的结合率较高，大部分会随着血浆被清除掉，故肝素用量较常规的 CRRT 治疗用量稍高，首剂在 3000-5000U，维持量为 750-1000U/h，维持 ACT 在正常值的 2-2.5 倍。

但对于某些需要应用血浆置换的出血性疾病，如 Goodpasture 综合征，可能肝素抗凝并不合适，就需要进行枸橼酸抗凝下的 TPE 治疗。国外研究显示，如果血流量在 100ml/min 左右，那么建议枸橼酸（4%）初始使用大约为 170ml/min。需要注意的是，如果置换液为 FFP，则需酌情减少枸橼酸抗凝，因为 FFP 中本就含有枸橼酸，应根据临床监测的钙离子浓度进行调整。

1、低钙血症

FFP 作为置换液时较常见，监测血钙浓度，同时预防碱中毒；

2、凝血功能异常

HSA 作为置换液时常见，因为 HSA 内不含凝血因子。此时应注意监测，调整抗凝剂量。如果同时使用 FFP 与 HSA 为置换液，建议先使用 HSA，后使用 FFP，保证患者体内的凝血因子含量；

3、低钾血症

HSA 中血钾浓度较低，应根据患者情况具体补充调整；

4、变态反应

多在使用 FFP 时出现，一般为发热寒战，严重时会出现喉头水肿、痉挛导致呼吸困难，可预防性使用激素及抗过敏药物。

5、低血压

注意补充置换液用量。